Приложение 1
к Инструкции Банка России от 4 июня 2012 года № 138-И
«О порядке представления резидентами и нерезидентами уполномоченным банкам документов и информации, связанных с проведением валютных операций, порядке оформления паспортов сделок, а также порядке учета уполномоченными банками валютных операций и контроля за их проведением»
Код формы по ОКУД 0406009
Наименование уполномоченного банка		
Наименование резидента		
СПРАВКА О ВАЛЮТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
от  

Номер счета резидента в уполномоченном банке		
Код страны банка-нерезидента		Признак корректировки		

№
п/п	Уведомление, распоряжение, расчетный
или иной документ	Дата
операции	Признак платежа	Код вида валютной операции	Сумма операции	Номер ПС
или
номер и (или) дата договора (контракта)	Сумма операции в единицах валюты контракта (кредитного договора)	Срок
возврата
аванса	Ожидаемый срок	
					код валюты	сумма		код валюты	сумма			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1												
2												
…												
Примечание.
№ строки	Содержание	
		
…		

Клиент	________________ /____________________________/	Банк	________________ /____________________________/	
	                                                                                         Ф.И.О.
МП		                                                                                         Ф.И.О.
МП	

Информация уполномоченного банка	Дата представления		Дата возврата	Причина возврата
(пункт Инструкции № 138-И)		Дата принятия	
				18.6.1				
				18.6.2				
				18.6.3				
				18.6.4