НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОГОВОРОМ
		
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА 
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ «ЖИЛИЩНОГО КРЕДИТА»
(заполняется каждым участником сделки: созаемщиком, поручителем, 
залогодателем-физическим лицом)
Является дополнительной к Заявлению-анкете для получения «Жилищного кредита» 
Регистрационный номер: __________________
от  «______» ___________________  _________г.
Заемщика/Титульного созаемщика: 
	
Фамилия  _________________________________________
Имя            _________________________________________
Отчество   _________________________________________	Указывается Ф.И.О. основного заявителя (Заемщика / Титульного созаемщика) по предполагаемой сделке	
1. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ 	

Фамилия  ________________________________________________________________
Имя            ________________________________________________________________
Отчество   ________________________________________________________________
	Пол:	•	Муж	•	Жен	
Дата рождения:
|__|__||__|__||__|__|__|__| 	Место рождения:

	ИНН:

(заполняется при наличии)	
Укажите Вашу роль в предполагаемой сделке:	
•	Я Созаемщик	•	Я Поручитель	•	Я Залогодатель (без участия в сделке в иной роли)	
•	в т.ч., являющийся Залогодателем	
ПРЕДПОЛАГАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ВАШИ ДОХОДЫ БУДУТ УЧИТЫВАТЬСЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ СУММЫ КРЕДИТА
(РАЗМЕРА СОВОКУПНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО КРЕДИТУ)?
 (для Залогодателя, не участвующего  сделке в иной роли,  – ответ «Нет»)	
•	Да	•	Нет	
Образование:		
•	Ученая степень/МВА
•	Второе высшее
•	Высшее	•	Незаконченное высшее  (________ курс)
•	Среднее специальное	•	Среднее
•	Ниже среднего
	
Мобильный телефон:
(__|__|__|)__|__|__|__|__|__|__| 
(вкл. код оператора сотовой связи)	Домашний телефон по адресу проживания:
(__|__|__|)__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)	Домашний телефон по адресу регистрации:
(__|__|__|)__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)	
Рабочий контактный телефон:
(__|__|__|)__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)

добавочный  |__|__|__|__|__|__| (при наличии)	E- mail:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|____|_|	
Предпочтительный вид связи	•	Мобильный телефон
•	Домашний телефон по адресу проживания 
•	Домашний телефон по адресу регистрации
•	Рабочий телефон
•	E-mail 	
Менялись ли Ф.И.О.
•	Да
•	Нет	В случае их изменения указать:
предыдущие Ф.И.О.: __________________________________________________________________________
причины изменения:_______________________________________________________________
даты изменения: __________________________________________________________________________	
Паспорт:
серия __|__|__|__ № __|__|__|__|__|__|	Дата выдачи
|__|__||__|__||__|__|__|__|
	Код подразделения ______________________	
Кем выдан: _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Адрес проживания:
•	Совпадает с адресом постоянной регистрации
•	Не совпадает с адресом регистрации (укажите):
Индекс __|__|__|__|__|__| Город (населенный пункт, область, район и т.п.)_____________________________________________________________________________________________________________

Улица ___________________________________________________
________________________________________, дом ____________, корпус __________, квартира _______.	•	собственная квартира
•	у родственников
•	соц. найм
•	аренда
•	общежитие
•	коммунальная квартира
•	воинская часть	Cрок проживания по фактическому адресу: 
_______ (лет)	
	Срок проживания в населенном пункте на момент заполнения Заявления-анкеты:_______( лет)		
Адрес постоянной регистрации:
Индекс __|__|__|__|__|__|  Город (населенный пункт, область, район и т.п.) __________________________________________________
Улица ________________________________________________________________________________________________, дом ________, корпус ________, квартира _______
	
Адрес временной регистрации (заполняется при наличии временной регистрации): 
Индекс __|__|__|__|__|__|   Город (населенный пункт, область, район и т.п.) __________________________________________________
Улица ___________________________________________________________________________________________________, дом ________, корпус ________, квартира _______
Дата окончания регистрации |__|__||__|__||__|__|__|__| 
	
Семейное положение:	Брачный контракт:	
•	Холост / 
не замужем	•	Разведен/ разведена	•	Женат/ замужем	•	Вдовец /  Вдова	•	Гражданский брак	•	
Да	•	
Нет	
Близкие родственники (мать, отец, дети, родные братья/сестры и иные родственники, проживающие вместе с Клиентом или находящиеся на иждивении Клиента):  
	На
иждивении?	Имеют кредиты 
ОАО «Сбербанк России»?	Работает в ОАО «Сбербанк России»?	
Супруг/супруга: (ФИО, полностью) ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________

дата рождения ___/____/____	•	
Да	•	
Да	•	
Нет	•	
Не знаю	•	 Да	•	 Нет	•	 Не знаю	
__________: (ФИО полностью)
Родственная связь
___________________________________________________________
___________________________________________________________Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________
дата рождения ___/____/____ 	•	
Да	•	Д
Да	•	 Нет 	•	
Не знаю	•	 Да	•	 Нет	•	 Не знаю	
__________: (ФИО полностью)
Родственная связь
___________________________________________________________Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________
дата рождения ___/____/____	•	
Да	•	ДДа	•	
Нет	•	
Не знаю	•	ДДа	•	
Нет	•	 Не знаю	
__________: (ФИО полностью)
Родственная связь
___________________________________________________________ Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________
дата рождения ___/____/____	•	
Да	•	ДДа	•	
Нет	•	
Не знаю	•	ДДа	•	
Нет	•	
Не знаю	
__________: (ФИО полностью)
Родственная связь
___________________________________________________________ Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________
дата рождения ___/____/____	•	
Да	•	ДДа	•	
Нет	•	
Не знаю	•	
Да	•	
Нет	•	
Не знаю	
__________: (ФИО полностью)
Родственная связь
___________________________________________________________Полное наименование подразделения на месте работы: (заполняется в случае работы в ОАО «Сбербанк России») ________________________________________________________________
дата рождения ___/____/____	•	
Да	•	ДДа	•	
Нет	•	
Не знаю	•	
Да	•	
Нет	•	 Не знаю	
2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИСТОЧНИКАХ ПОЛУЧЕНИЯ ДОХОДОВ 
(ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНОМ МЕСТЕ РАБОТЫ)	Заполняется созаемщиком/поручителем только  в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту)	
Работа по трудовому договору:
•	Срочному
•	Без срока (постоянная занятость)	•	Индивидуальный предприниматель
•	Частная практика (уточните) ______________________
•	Исполнитель по гражданско-правовому договору
	•	Пенсионер 
	
Полное наименование предприятия/учреждения/организации:
(Если вы являетесь работником ОАО «Сбербанк России», укажите полное наименование подразделения)

	Категория занимаемой должности:	
	•	Руководитель высшего звена	
	•	Руководитель среднего звена	
	•	Руководитель начального звена	
Должность:	•	Владелец предприятия ________ % владения/ Ген. директор/ Главный бухгалтер	
	•	Высококвалифицированный специалист	
	•	Специалист	
	•	Военнослужащий	
	•	Рабочий	
	•	Служащий	
	•	Судья	
	•	Нотариус	
	•	Государственный гражданский служащий	
Приблизительное количество работников на предприятии/в учреждении/в организации:	Как долго Вы работаете на предприятии/в учреждении/в организации: 	
	•	6 - 12 мес.	•	5-10 лет	
•	До 10 	•	1 года – 3 года	•	10-20 лет	
•	11 – 30	•	51-100	•	3-5 лет	•	более 20 лет	
•	31 – 50	•	Более 100	Количество мест работы за последние 3 года _____	
•	затрудняюсь ответить		
	Вид деятельности предприятия/учреждения/организации	
•	Финансы, банки, страхование	•	Транспорт	•	Органы власти и управления	
•	Консалтинговые услуги	•	Охранная деятельность	•	Социальная сфера	
•	Армия	•	Туризм	•	Информационные технологии/ телекоммуникации	
•	Промышленность и машиностроение	•	Образование	•	Строительство	
•	Предприятия ТЭК	•	Медицина	•	Наука	
•	Металлургия	•	Культура и искусство		
•	Оптовая / розничная торговля (уточните)____________________________________________________________________________	
•	Услуги (уточните)_________________________________________________________________________________________________	
•	Другие отрасли (уточните)_________________________________________________________________________________________	
3. ИНФОРМАЦИЯ О СОБСТВЕННОСТИ/ИНЫЕ ДАННЫЕ 	Заполняется созаемщиком/поручителем только в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту)	
3.1. Наличие загранпаспорта	•	Да	•	Нет	
3.2. Наличие в собственности объектов недвижимости:	•	Да	•	Нет	
Вид объекта
недвижимости
 (квартира / гараж / дом / земельный участок)	Местонахождение объекта недвижимости	Год приобретения 
объекта 
недвижимости	Площадь,
кв. метры/сотки 	Рыночная стоимость в USD 
(на дату заполнения Заявления –анкеты по оценке Клиента)	

					

3.3. Наличие в собственности транспортного средства, подлежащего государственной регистрации (ТС):	
•	Да	
•	Нет	
Вид ТС
(наземное: Легковые и грузовые автомобили, прицепы и полуприцепы, мотоциклы, мотороллеры и пр./ водное: Яхты, катера, моторные лодки, гидроциклы и пр.)	Марка ТС	Возраст  ТС (лет)	Год 
приобретения ТС	Регистрационный номер ТС	Рыночная стоимость ТС в USD 
(на дату заполнения Заявления-анкеты по оценке Клиента)	

3.4. Наличие в собственности акций ОАО «Сбербанк России»	
•	Да,  укажите количество акций ОАО «Сбербанк России», владельцем которых Вы являетесь:
- привилегированных ______________ шт.
- обыкновенных          ______________ шт.
•	Нет
 	
4. ИНФОРМАЦИЯ О СРЕДНЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДАХ/РАСХОДАХ КЛИЕНТА 	Заполняется созаемщиком/поручителем только в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту)	
Среднемесячные подтвержденные доходы со слов Клиента (исходя из собственных расчетов) 		
Среднемесячные дополнительные доходы 
(не отраженные в предоставленном документе, подтверждающем финансовое состояние Клиента. Например, доход от сдачи в аренду недвижимости, дивиденды от ценных бумаг.)		
Среднемесячные расходы,  носящие периодический характер (кроме налога на доходы физических лиц, расходов на погашение долговых обязательств, перечисленных в разделе 5 настоящего Заявления-анкеты) 
Например: выплачиваемые алименты, плата за образование, арендные платежи, выплаты по исполнительным документам, страховые выплаты, а также доля Клиента в общих расходах семьи по собственной оценке). 		
Среднемесячный доход семьи с учетом доходов супруга/супруги, проживающего/ей совместно с Клиентом (в том числе в гражданском браке).		
5. ИНФОРМАЦИЯ О ДОЛГОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ КЛИЕНТА	Заполняется созаемщиком/поручителем только в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту)	
! По кредитам, предоставленным ОАО «Сбербанк России» и поручительствам, оформленным в обеспечение кредитов
  ОАО «Сбербанк России», поля данного раздела не заполняются	

Виды обязательств
 (действующие кредиты)	Номер и дата  заключения  договора	Дата окончания договора	Кредитор, предоставивший денежные средства	Первоначальная сумма обязательств (валюта)	Оставшаяся для погашения сумма (основной долг,(включая просроченную часть) и просроченные проценты)	Сумма периодичного аннуитетного платежа/платежа по основному долгу	Ставка	Периодичность погашения	Способ погашения (аннуитетные платежи/дифференцированные, иное)	Валюта обязательств	
•	Кредит на покупку автомобиля

•	Ипотечный кредит

•	Потребительский кредит

•	Кредитная карта/дебетовая банковская карта с разрешенным овердрафтом  (укажите размер лимита кредита/овердрафта)
											
•	Действующие поручительства
За кого дано поручительство (наименование организации – юридического лица  или ФИО физического лица):
___________________________________________											
•	Другое (укажите) _______________________											
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	Заполняется созаемщиком/поручителем только в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту) и если на указанную карту/вклад перечисляются суммы оплаты труда от  предприятия/учреждения/организации-работодателя в течение последних 6 месяцев	
Наличие «зарплатной» банковской карты/вклада в ОАО «Сбербанк России»	
•	Нет		
•	Есть, «зарплатный» банковский вклад 		
	Укажите номер(а) счета(ов) по вкладу(ам)	
•	Есть, «зарплатная» банковская карта		
	Укажите номер(а), указанный(ые) на лицевой стороне банковской(их) карты(т)	
•	Есть, «зарплатная» микропроцессорная карта СБЕРКАРТ 		
	Укажите номер(а), указанный(ые) на лицевой стороне банковской(их) карты(т)	
	
Информация, предоставленная мной ОАО «Сбербанк России» в связи с кредитованием (в том числе в Заявлении-анкете), является полной, точной и достоверной во всех отношениях.
Я даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ОАО «Сбербанк России» или его агентом всех сведений, содержащихся в заявлении-анкете.	
Я даю свое согласие ОАО «Сбербанк России», в том числе его филиалам (далее по тексту - Банк), местонахождением: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д.19, на обработку всех моих персональных данных, указанных  в настоящем Заявлении-анкете, а также всех моих персональных данных, указанных в Заявлении застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации и полученных из Пенсионного фонда Российской Федерации (при предоставлении мной в Банк Заявления застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», которая включает совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу (распространение, предоставление, доступ) персональных данных,  включая передачу третьим лицам, действующим на основании агентских договоров или иных договоров, заключенных ими c Банком, в том числе, в случае неисполнения и/или ненадлежащего исполнения мною обязательств по договору (кредитному, поручительства, залога).
Указанные мною персональные данные предоставляются в целях кредитования и исполнения договорных обязательств, осуществления действий, направленных на взыскание просроченной задолженности по кредитному договору, а также разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров. 
Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления-анкеты и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Согласие может быть отозвано мною в любой момент путем передачи Банку подписанного мною письменного уведомления.	
Я даю свое согласие на получение от Банка информационных материалов о наступлении сроков исполнения обязательств по кредитному договору, возникновении или наличии просроченной задолженности с указанием суммы, иной информации, связанной с исполнением кредитного договора по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение, почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной почте. При этом для данных информационных рассылок я разрешаю Банку использовать любую контактную информацию, указанную мной в настоящем Заявлении-анкете.	
Я предоставляю Банку право обращаться в одно или несколько бюро кредитных историй для проверки сведений, указанных в настоящем Заявлении-анкете, и получения информации обо мне. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует.	
Заполняется созаемщиком/поручителем только в случае, если Ваши доходы будут учитываться при определении суммы кредита (размера совокупного обеспечения по кредиту)	
Прошу Банк получить в электронной форме у Пенсионного фонда Российской Федерации информацию в отношении меня, указанную в моем Заявлении застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации (при предоставлении мной в Банк Заявления застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации и Заявления застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете, в электронной форме), а также в случае отсутствия у меня регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации через Банк на момент подачи в Банк настоящего Заявления-анкеты я даю свое согласие на регистрацию меня в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации с застрахованными лицами, осуществляемого в соответствии с положениями федеральных законов от 01.04.1996г. № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», от 24.07.2002г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации», от 15.12.2001г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», через Банк.
Сообщаю мой индивидуальный страховой номер  - |__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__| . 	•	Да

•	Нет 
	
Заполняется только  созаемщиком	
Я согласен на предоставление Банком в целях формирования моей кредитной истории всех необходимых сведений обо мне, о моих обязательствах по кредитному договору и иной информации, предусмотренной Федеральным законом «О кредитных историях» № 218-ФЗ от 30.12.2004г., в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует. 

Код субъекта кредитной истории	

	

	

	

	

	

(Указать свой код, сформированный посредством комбинации цифровых и буквенных символов в соответствии с пунктом 2.13 Указания Банка России от 31.08.2005 №1610-У «О порядке направления запросов и получения информации из Центрального каталога кредитных историй субъектом кредитной истории и пользователем кредитной истории посредством обращения в представительство Банка России в сети Интернет». Код (дополнительный код) произвольно формируется Клиентом и должен состоять из букв русского алфавита и цифр или букв латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кодов не должна быть менее четырех знаков, максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков).	•	Да 
•	Нет

Подпись Клиента         ____________________________________________________      ____________________
                                                                  (Ф.И.О. полностью, заполняется Клиентом)                                               (подпись Клиента)
“_____” _____________ 20___ г.	
Заявление - анкету 
проверил и принял: ____________________________________________________      ____________________
                                                                                                  (Ф.И.О. работника Банка)                                                      (подпись работника Банка) 
“_____” _____________ 20___ г.	
Заявление - анкету 
зарегистрировал:      _______________________________________________________      __________________
                                                                                      (Ф.И.О. работника Банка)                                                                 (подпись работника Банка) 
“_____” _____________ 20___ г.
(не заполняется в случае, если Заявление-анкета принято и зарегистрировано одним работником Банка)	

ВНИМАНИЕ!
Заявление-анкета заполняется в печатном или рукописном виде любым лицом, в том числе кредитным работником со слов Созаемщика/Поручителя/Залогодателя с использованием программного обеспечения. Заявление-анкета должно быть подписано Созаемщиком/Поручителем/Залогодателем на первом и последнем листе. Исправления, допущенные по тексту Заявления-анкеты, должны быть заверены подписью того лица, чьи данные были исправлены. Исключение вопросов из Заявления-анкеты не допускается.