ВКЛАДЧИК	В {_____________________________     ___________/________________}
(наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)
Фамилия {_______________________________________________________}
Имя  {___________________________________________________________}
Отчество {_______________________________________________________}
Дата рождения {__________________________________________________}
Проживающий по адресу{_________________________________________}
                                                   (индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность {______________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________________}
(вид документа, серия, номер, кем и где выдан, код подразделения, дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991 года:
□ по закрытым счетам  
□ по действующим счетам: 
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
      (номер ВСП)	      (номера счетов)
Компенсацию зачислить на мой счет банковской карты/вклада/счета № {____________________________}
										(номер счета)
В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, зарегистрированный для доступа к SMS-банку (Мобильному банку).
{___________________}                                                                        __________________
          (ЧЧ.МЕСЯЦ.ГГГГ)                                                                                    (подпись клиента)
Отметки Банка
Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены.
__________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность работника структурного подразделения, №ВСП