НАСЛЕДНИК/ ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО	В {_____________________________     ___________/________________}
(наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)
Фамилия {_______________________________________________________}
Имя  {___________________________________________________________}
Отчество {_______________________________________________________}
Дата рождения {__________________________________________________}
Проживающий по адресу {_________________________________________
_________________________________________________________________}
(индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность {_____________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________________}
(вид документа, серия, номер, кем и где выдан, код подразделения, дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991 года, на имя вкладчика: {____________________________________________________________________________________________}
(фамилия, имя, отчество вкладчика)
Дата рождения {______________}, умершего в {________________}
    (ЧЧ.ММ.ГГГГ)			      (ЧЧ.ММ.ГГГГ)
Последний адрес проживания вкладчика  {__________________________________________________________}
(индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
□ по закрытым счетам 
□ по действующим счетам: 
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
{в ВСП №___________/ ________________________________________________________________}
      (номер ВСП)	      (номера счетов)
Компенсацию зачислить на счет банковской карты/вклада/счета {___________________________________}
(номер счета)
В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, зарегистрированный для доступа к SMS-банку (Мобильному банку).
{___________________}                                                                        __________________
     (ЧЧ.МЕСЯЦ.ГГГГ)                                                                                         (подпись клиента)
Отметки Банка
Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены.
__________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность работника структурного подразделения, №ВСП